กรณีศึกษา กรดไหลย้อน (GERD) by เจนนี่

ชื่อนักศึกษา  นาย    –       วันที่  25  มีนาคม  2558

ผู้ให้ข้อมูล  ผู้รับบริการ

ข้อมูลทั่วไป

เพศ หญิง     อายุ   55   ปี    สถานภาพสมรส คู่       อาชีพ ทำนา, เย็บผ้า

เชื้อชาติ ไทย        สัญชาติ ไทย         รายได้ครอบครัว/เดือน 15,000   บาท

แหล่งประโยชน์   สิทธิบัตร บัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า

การประเมินภาวะสุขภาพ

Subjective

1.อาการสำคัญ (Chief complaint)

                 ไอมีเสมหะ เป็นมา  3 สัปดาห์

2.ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (Present illness)

2 เดือนก่อนมา มีอาการแสบร้อนท้องบริเวณลิ้นปี่ มีร้าวขึ้นไปที่คอในบางครั้ง เป็นๆหายๆ  มีเรอเปรี้ยวเป็นเศษอาหารบ่อยครั้ง มักเป็นหลังรับประทานอาหาร รู้สึกขมปากในตอนเช้า เป็นๆหายๆ ไปรับการรักษาที่สถานีอนามัยใกล้บ้าน ได้รับยาลดกรดมารับประทานอาการพอทุเลา

1 เดือนก่อนมา ยังมีอาการแสบร้อนท้องบริเวณลิ้นปี่ แสบร้าวขึ้นไปที่คอสลับกับจุกแน่นท้อง เป็นๆหายๆ ซื้อยาธาตุน้ำขาวมารับประทานอาการพอทุเลา

3 สัปดาห์ก่อนมา เริ่มไอมีเสมหะสีขาว ปริมาณไม่มาก เสมหะไม่มีเลือดปน ไม่มีกลิ่นเหม็นไอห่างๆ พอรำคาญ มักไอตอนกลางคืนจนต้องลุกมาดื่มน้ำถึงจะหลับต่อได้ ไปรับการรักษาที่สถานีอนามัยใกล้บ้าน ได้รับยาขับเสมหะมารับประทาน อาการไม่ดีขึ้นจึงมาโรงพยาบาล

3.ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past history)

                ไม่มีประวัติการแพ้ยา  ปฏิเสธการได้รับการผ่าตัดหรืออุบัติเหตุที่ร้ายแรง  ปฏิเสธโรคทางพันธุกรรม ไม่มีโรคประจำตัวอย่างอื่นๆ เช่น  DM,  HT,  Tuberculosis, หอบหืด,  ลมชัก, ภูมิแพ้

-ไม่มีประวัติบุคคลทั้งครอบครัวป่วยเป็นโรคติดต่อ เช่น วัณโรค หัด ตับอักเสบ

– ในครอบครัวมีสมาชิกทั้งหมด 4 คน ทุกคนสุขภาพแข็งแรงดี ไม่มีใครเจ็บป่วย และในรอบปีที่ผ่านไม่มีบุคคลในครอบครัวหรือญาติสนิทเสียชีวิต

5.  ประวัติส่วนบุคลและด้านจิตสังคม (personal and  Psycho social history)

5.1 แบบแผนพฤติกรรมสุขภาพ

การนอนหลับ       นอนวันละ 6- 8 ชม. นอนหลับไม่สนิท บางครั้งไอจนต้องลุกมาดื่มน้ำอาการจึงทุเลา

การรับประทานอาหาร       ชอบรับประทานอาหารพื้นบ้านอีสานทั่วไป เช่น  แกงอ่อม ข้าวเหนียว ส้มตำเผ็ดๆ กล้วยทอด ไก่ทอด ยิ่งเครียด ยิ่งกิน แต่ไม่ชอบทานผัก ผู้ป่วยชอบทานจุบจิบโดยเฉพาะมื้อดึกประมาณ 2 – 3 ทุ่ม การรับประทานอาหารไม่ตรงเวลา วันละ 3 – 4 มื้อ เพราะต้องรีบทำงานเย็บผ้าส่งลูกค้าให้ทันเวลา

ดื่มน้ำ  ดื่มน้ำฝนที่รองไว้เอง วันละประมาณ 5-7 แก้ว

ดื่มกาแฟวัน 1 – 2 แก้ว เป็นประจำทุกวัน

บุหรี่ เหล้า ไม่สูบบุหรี่  ไม่มีสมาชิกในครอบครัวที่สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์เป็นบางครั้งเวลามีงานเทศกาลประจำปี

ออกกำลังกาย       ไม่มีการออกกำลังกายที่เป็นรูปแบบ  ส่วนมากจะทำงานบ้าน ดายหญ้า ตัดฟืน

อุปนิสัย   พูดจาสุภาพ ยิ้มแย้มแจ่มใส มีมนุษย์สัมพันธ์ที่ดี เป็นคนมีน้ำใจ ช่วยเหลืองานหมู่บ้านเป็นอย่างดี

5.2 การศึกษา : จบชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 3

5.3 สุขวิทยาส่วนบุคคล : อาบน้ำแปรงฟันวันละ 2 ครั้ง เช้า – เย็น สระผมสัปดาห์ละ 2  วัน

5.4 การขับถ่าย : ปกติจะถ่ายอุจจาระ 2 – 3  วันต่อครั้ง  มีท้องผูกบ่อยครั้ง  ต้องเบ่งอุจจาระนาน   ปัสสาวะปกติ

5.5 ประวัติทางเพศไม่มีพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศ ไม่เคยไปทำงานต่างถิ่น

5.6 สิ่งแวดล้อมสภาพบ้านที่อยู่อาศัยเป็นหมู่บ้านในชุมชนชนบท ลักษณะเป็นบ้านครึ่งปูน  ครึ่งไม้สอง  ชั้นมีรั้วรอบขอบชิด

5.7 อาชีพอาชีพหลักทำนา อาชีพเสริมคือเย็บผ้าแบบรับเหมาส่งลูกค้าเป็นล๊อตๆ รับงานมาแล้วต้องส่งงานให้ทันเวลา

5.8 เศรษฐกิจรายได้จากการทำนาและรับจ้างเย็บผ้าพอเลี้ยงลูกเลี้ยงครอบครัวได้ มีหนี้สิน ธกส. แต่ไม่เป็นปัญหากับครอบครัว

5.9 ค่านิยมความเชื่อ มีความเชื่อเกี่ยวการรักษาพื้นบ้านเป็นบางอย่าง เช่น การผูกแขน ส่วนใหญ่มีความเชื่อเกี่ยวกับการรักษาแผนปัจจุบันเมื่อเจ็บป่วยจะมารับการรักษาที่รพ.และ รพ.สต.ใกล้บ้าน

5.10 การเผชิญความเครียด เนื่องจากลักษณะงานที่ผู้ป่วยทำ ต้องเสร็จทันตามเวลา จึงก่อให้เกิดความเครียดประกอบกับลูกสาวและลูกชายคนเล็กอยู่ในช่วงวัยรุ่น ทำให้ผู้ป่วยเป็นห่วงโดยเฉพาะลูกชายคนเล็กที่ไม่ค่อยสนใจเรียน ได้เกรดเฉลี่ยน้อย เมื่อมีปัญหาครอบครัวผู้ป่วยจะปรึกษาหารือภายในครอบครัวกับสามีและบุตรสาวคนโต ก็สามารถแก้ปัญหาได้

5.11 ความสัมพันธ์ในครอบครัว ทุกคนในครอบครัวรักใคร่กันดีกับเพื่อนบ้านเป็นที่เคารพ นับถือของเพื่อนบ้านไม่เคยมีปัญหาทะเลาะวิวาท

5.12 ประวัติการใช้ยา  ผู้ป่วยปฏิเสธการใช้ยาใดๆอย่างต่อเนื่อง จะกินยาแก้ปวด พาราเซตามอลเมื่อมีอาการปวดศีรษะ ปวดขา เท่านั้น

การทบทวนประวัติ ( Review system )

ลักษณะทั่วไป       หญิงไทยวัยกลางคน  รูปร่างอ้วน ไม่มีเบื่ออาหาร น้ำหนักไม่ลดหรือเพิ่มจากเดิม นอนไม่ค่อยหลับ ไม่มีไข้

ผิวหนัง               ผิวแห้งตามวัย  ไม่มีผื่นหรือตุ่มหนอง  ไม่มีจุดเลือดออกหรือจ้ำเลือด

ศีรษะ                 ไม่มีร่องรอยการบาดเจ็บ  ไม่พบบาดแผล ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุบริเวณศีรษะ  ไม่มีผลร่วงผิดปกติ ไม่ปวดศีรษะ

ตา                       ตามองเห็นชัดเจนดีทั้ง 2 ข้าง ไม่ใช้แว่นตา ตาไม่แดง    ไม่พบตามัว  ไม่มีอาการปวดหรือแสบตา ไม่มีน้ำตาไหล   ไม่พบการมองเห็นเป็นสองภาพหรือภาพบิดเบี้ยว

หู                             การได้ยินปกติ ชัดเจนเท่ากันทั้ง 2 ข้าง ไม่มีเสียงก้องในหู ไม่ปวดหู ไม่มีหูอื้อ ไม่เคยมีสารคัดหลั่งผิดปกติ

จมูก                        ได้กลิ่นปกติ  ไม่เคยได้รับบาดเจ็บ  ไม่เคยมีเลือดกำเดาไหล ไม่มีอาการคัดจมูก ไม่มีน้ำมูกไหล ไม่คันจมูก ไม่ปวดโหนกแก้ม หรือหัวคิ้ว

ช่องปาก                 ไม่เคยมีบาดแผลในช่องปาก ไม่มีเหงือกอักเสบ  ฟันไม่ผุ ลิ้นปกติ ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน

คอ                          ไม่เคยมีก้อนที่คอ กลืนอาหารได้ปกติ ไม่เคยมีเสียงแหบ

ต่อมน้ำเหลือง     ต่อมน้ำเหลืองที่ใต้คาง คอ รักแร้และขาหนีบไม่บวมโตหรือมีก้อน

ระบบหายใจ         การหายใจปกติ ไม่หอบเหนื่อย ไม่เคยสัมผัสคนเป็นวัณโรค ไม่เคยมีประวัติพ่นยาขยายหลอดลม ไม่มีประวัติป่วยเป็นไข้หวัด คัดจมูกหรือเจ็บคอก่อนหน้านี้

ระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต  ไม่เคยมีอาการบวม  ไม่เคยมีอาการเหนื่อยหอบ ใจสั่น นอนราบได้ปกติ ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ไม่เคยหน้ามืดเป็นลม

ระบบทางเดินอาหาร          รับประทานอาหารน้อยลง เพราะทานเยอะแล้วแสบร้อนลิ้นปี่ แน่นอึดอัดท้อง ท้องผูกบ่อยครั้ง ไม่มีตัว ตา เหลือง ไม่มีถ่ายเป็นเลือดหรือถ่ายดำ  ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน

ระบบทางเดินปัสสาวะ      ไม่เคยมีปัสสาวะแสบขัด   ปัสสาวะปกติวันละ  3-4  ครั้ง ไม่มีหนอง ไม่มีเลือดปน

ระบบสืบพันธุ์                    ปกติ ไม่เคยเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

ระบบกล้ามเนื้อ  กระดูกและข้อ       ไม่เคยมีอาการบวม ไม่มีอาการผิดปกติทางกระดูกและข้อ มีอาการปวดเอว ปวดกล้ามเนื้อ ปวดหลังระบบประสาท ไม่เคยมีอาการแขนขาอ่อนแรง  ไม่มีอาการชา ไม่มีอาการชัก

ระบบโลหิต                          ไม่เคยได้รับเลือด  ไม่มีเลือดออกทางผิวหนัง  ไม่มีประวัติซีด

อาการทางจิตประสาท        สภาพอารมณ์ปกติ  ไม่เครียด ไม่ตื่นเต้นง่าย ไม่มีอาการสั่น ความจำปกติ

Objective

1. การตรวจร่างกาย (Physical Examination )

                V/S : BT = 36.5 ^o C , P =  80 /min , R = 22 /min , BP = 110/70 mmHg.

Weight = 68 kg , Height = 165 cm. , BMI = 25 kg/m2

General  A Thai  female ,  good  consciousness ,  not pale, no jaundice, no  cyanosis.

Skin       Normal skin contour and texture.  no  echymosis. no petechiae

Hair       Normal  texture and distribution

Head     Normal  size  and  shape, no evidence of trauma

Eyes       Normal eyes contour, conjunctiva  not  pale , Sclera  no jaundice  and   not  injected  , Pupils  2  mm. react to light both eyes ,

Ears       External ears no mass  or lesion ears canal no abrasion or inflammation or tender ness tympanic membrane intact , no discharge, hearing  normal

Nose       Symmetrical nose, normal  shape, mucous membrane pink not  injected , no septum  deviation or perforation, sinus area no tenderness.

Mouth and throat    Oral cavity no stomatitis, no gingivitis, tongue normal papillae, no glossitis, tonsils  not enlarged, pharynx  not inject.

Neck      Trachea normal, not deviated, thyroid gland not enlarged, no stiff neck

Respiratory system    AP : transverse =  1 : 2 , normal  shape , normal symmetrical,  percussion normal resonance sound  bilaterally, normal  breathing  movement , normal  breath sounds, no adventitious sound.

Heart   Normal  heart  sound  , S1 S2 clear , heart  rate 80/min, regular , no   murmur , apical  impulse  at  5 th  LICS , no precordial  heave or thrills

Abdomen            No  abdominal mass, mild tenderness at epigastric  region and umbilical region, abdominal distension,  no rebound tenderness at McBurney’s point, no guarding, normal bowl sound, CVA not tenderness, no  Murphy’s sign, liver not palpable.

Lymph nodes     Not palpable lymph nodes

Extremity and muscle system   Arms and legs  symmetrical, no deformities ,muscle power good, grade V , Rt. = Lt,  no abnormal movement.

Breasts                                 –

Genitalia                             –

Nervous  system          Good consciousness, speech normal, well co-operation, sensation  normal, muscle power grade  5 all

2. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ ( Laboratory Data )

                – Chest X-Ray ผล ปกติ

                – คลื่นไฟฟ้าหัวใจ EKG ผล ปกติ

Assessment

1. สรุปปัญหา ( Problem list )

Active Problem

1. ไอมีเสมหะเรื้อรัง 3 สัปดาห์
2. แสบร้อนท้องบริเวณลิ้นปี่, จุกแน่นท้อง
3. เรอเปรี้ยว ขมปากในตอนเช้า

Inactive Problem

1. ท้องผูก ถ่ายลำบาก
2. มีภาวะอ้วนลงพุง BMI = 25 kg/m2

การวินิจฉัยแยกโรค (Differential Diagnosis)

จากอาการ อาการแสดง การตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ทำให้คิดถึงโรค ต่อไปนี้ ซึ่งจำเป็นต้องวินิจฉัยจำแนก (Differential Diagnosis) ได้แก่

1. โรคกรดไหลย้อน (Gastroesophageal Reflux Disease)
2. กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Myocardial infarction)
3. โรคหอบหืด (Asthma)
4. โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (ChronicBronchitis)
5. วัณโรคปอด (Pulmonary Tuberculosis)
6. โรคแผลในกระเพาะอาหาร (Peptic Ulcer)

Impression / Diagnosis

โรคกรดไหลย้อน Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)    

Discussion          

1. ไอมีเสมหะเรื้อรังมา 3 สัปดาห์

S : ผู้ป่วยมีอาการไอเรื้อรัง มีเสมหะสีขาว เสมหะไม่มีเลือดปน ไอห่างๆพอรำคาญ มักไอตอนกลางคืนจนต้องลุกมาดื่มน้ำถึงจะหลับต่อได้ ผู้ป่วยรับประทานยาขับเสมหะ แต่ไม่ดีขึ้น ไม่มีเจ็บหน้าอก ไม่มีไข้ ไม่มีตัว ตา เหลือง ไม่มีถ่ายเป็นเลือดหรือถ่ายดำ  ไม่มีเบื่ออาหาร น้ำหนักไม่ลด ปฏิเสธการสัมผัสผู้ป่วยวัณโรค ไม่มีประวัติป่วยเป็นไข้หวัดหรือเจ็บคอก่อนหน้านี้  นอกจากนี้ผู้ป่วยไม่มีอาการหอบเหนื่อย  R = 22 /min ไม่เคยมีประวัติเป็นโรคหืด ไม่เคยพ่นยาขยายหลอดลม ไม่มีประวัติญาติสายตรงเป็นโรคหืดไม่มีอาการหอบเหนื่อยเมื่อมีการออกกำลังกาย ไม่มีประวัติเป็นภูมิแพ้ใดๆ ปฏิเสธการสัมผัสกับควันบุหรี่

O :   ตรวจร่างกายพบ Respiratory system :  normal  breathing  movement , normal  breath sounds, no adventitious sound, Nose : mucous membrane pink not  injected , no septum  deviation or perforation, sinus area no tenderness. tonsils  not enlarged, pharynx  not inject

V/S : BT = 36.5 o C , P =  80 /min , R = 22 /min , BP = 110/70 mmHg. Weight = 68 kg , Height = 165 cm. BMI = 25 kg/m2

การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ                 

– Chest X-Ray ผล ปกติ

A : สาเหตุของอาการไอเรื้อรังในผู้ใหญ่นั้นมีหลายสาเหตุสาเหตุส่วนใหญ่ (ร้อยละ85) ของผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีปัญหาไอเรื้อรัง ซึ่งแข็งแรงดีมาก่อน (ไม่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง) ไม่สูบบุหรี่ ไม่ได้รับประทานยาangiotensin-convertingenzymeinhibitor (ACEI) และมีภาพรังสีทรวงอกปกติ มักเกิดจาก upper airway cough syndrome (UACS) หรือในสมัยก่อนเรียกว่า post-nasal drip syndrome (PNDS) รองลงมา เกิดจาก asthma syndrome (asthma, cough-variant asthma,non- asthmatic eosinophilic bronchitis) และโรคกรดไหลย้อน [gastroesophageal reflux disease (GERD)]  เมื่อประเมินจากลักษณะการไอเรื้อรังของผู้ป่วยรายนี้แล้วพบว่าการตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการไม่พบความผิดปกติ ประกอบกับผู้ป่วยมีประวัติแสบร้อนท้องบริเวณลิ้นปี่ เป็นๆ หายๆ ทานยาลดกรดแล้วดีขึ้น จึงให้การวินิจฉัยเป็นโรคกรดไหลย้อน ซึ่งกรดไหลย้อนก็แบ่งออกได้เป็น 2 แบบคือ typical GERD ซึ่งผู้ป่วยจะมาด้วยอาการ heartburn และ/หรือเรอเปรี้ยวเป็นอาหารหลัก อีกแบบคือ atypical GERD ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยอาการของหลอดอาหารที่ไม่ชัดเจน แต่อาจจะมาด้วยเจ็บคอ ไอเรื้อรัง เสียงแหบเรื้อรัง อาการทางระบบทางเดินหายใจ หรืออาจเป็นได้ทั้งฟันผุ มีกลิ่นปาก ซึ่งอาการเหล่านี้ได้รับการตรวจเพิ่มเติมจากแพทย์เฉพาะทางก่อน ถ้าไม่สามารถอธิบายสาเหตุของการไอได้ชัดเจนจึงค่อยนึกถึงกรดไหลย้อน แต่ด้วยศักยภาพใน รพ.ชุมชน ไม่มีแพทย์เฉพาะทาง หู คอ จมูก จึงให้การวินิจฉัยและรักษาแบบกรดไหลย้อนดูก่อน แล้วประเมินผล 2 สัปดาห์ว่าผู้ป่วยมีอาการไอดีขึ้นหรือไม่ ทั้งนี้ผู้ป่วยต้องไม่มี alarm feature ด้วยเช่นกัน

                จากลักษณะการไอของผู้ป่วยมักจะไอตอนกลางคืนโดยเฉพาะเวลาที่ล้มตัวลงนอนจะทำให้ระดับของกระเพาะอาหารและหลอดอาหารอยู่ในระดับใกล้เคียงกันทำให้เกิดการไหลย้อนของกรดในกระเพาะอาหารมาที่หลอดอาหารได้ หากหูรูดของกระเพาะอาหารทำงานได้ไม่ดี ประกอบกับพฤติกรรมของผู้ป่วยที่ชอบกินจุบจิบตอนกลางคืน กระตุ้นให้กระเพาะอาหารมีการหลั่งกรดและย่อยอาหารแม้ในเวลาที่ร่างกายควรพักผ่อน อาหารมือสุดท้ายของผู้ป่วยห่างจากการล้มตัวนอนไม่ถึง 3 ชม. อาจทำให้มีการไหลย้อนของเศษอาหารและน้ำย่อยขึ้นมาได้

                ความอ้วนและอาการท้องผูกเป็นปัจจัยที่ก่อให้เกิดความดันในระดับทางเดินอาหารเพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะบริเวณกระเพาะอาหารที่มีกรด ก๊าซที่เกิดจากกระบวนการย่อยอาหารยิ่งผู้ป่วยมีความเครียดที่ต้องเร่งทำงานเย็บผ้าส่งให้ทันเวลา รวมถึงการดื่มกาแฟเป็นประจำวันละ 1-2 แก้ว ซึ่งคาเฟอีนมีผลทำให้กล้ามเนื้อหูรูดหลอดอาหารอ่อนแอลง ล้วนเป็นตัวกระตุ้นให้กระเพาะอาหารมีการหลั่งกรดเพิ่มมากขึ้น ก๊าซในกระเพาะอาหารก็เพิ่มมากขึ้น ทำให้ดันเอากรดที่มีอยู่ในกระเพาะอาหารไหลย้อนขึ้นไปที่หลอดอาหาร  ก่อให้เกิดการกระตุ้นปลายประสาทเวกัสในหลอดอาหารทำให้เกิดเวกัลรีเฟลกซ์กระตุ้นการเกิดเสมหะมากขึ้นในคอ อีกทั้งไปกระตุ้นศูนย์ควบคุมการไอที่หลอดอาหารทำให้ผู้ป่วยไอมีเสมหะเรื้อรังได้

P : ในขณะนี้ผู้ป่วยมีอาการไอเรื้อรังเป็นอาการเด่น โดยที่ซักประวัติ ตรวจร่างกายและตรวจทางห้อง ปฏิบัติการแล้ว ไม่พบลักษณะเตือน(alarm feature) คืออาการที่บ่งชี้ว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคกรดไหลย้อนได้แก่ ไข้ อาเจียนรุนแรง กลืนลำบาก กลืนแล้วเจ็บ เลือดออกในทางเดินอาหาร น้ำหนักลด และมีอายุมากกว่า 45 ปี ซึ่งหากมีอาการเหล่านี้ก็ควรมีการตรวจพิเศษเพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยเช่นการส่องกล้องตรวจทางเดินอาการ การวัดกรดในหลอดอาหาร การกลืนแป้งแบเรียม ต่อไป

2. แสบร้อนท้องบริเวณลิ้นปี่, จุกแน่นท้อง

S : ผู้ป่วยมีประวัติ แสบร้อนบริเวณลิ้นปี่แสบร้าวขึ้นไปที่คอในบางครั้ง ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ เป็นๆ หายๆมา  2 เดือน รับประทานยาลดกรดแล้วอาการพอทุเลา

O :   ตรวจร่างกายพบ mild tenderness at epigastric  region and umbilical region, abdominal distension

V/S : BT = 36.5 o C , P =  80 /min , R = 22 /min , BP = 110/70 mmHg. Weight = 68 kg , Height = 165 cm. BMI = 25 kg/m2

การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ                

 – คลื่นไฟฟ้าหัวใจ EKG ผล ปกติ

A : จากการซักประวัติและตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยมีภาวะท้องอืดเนื่องจากมีกรดก๊าซเกินในกระเพาะอาหาร เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะอ้วนลงพุง ไขมันในหน้าท้องเยอะ ความดันในช่องท้องสูง ประกอบกับมีอาการท้องผูกเป็นปัจจัยที่ก่อให้เกิดความดันในระดับทางเดินอาหารเพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะบริเวณกระเพาะอาหารที่มีกรด ก๊าซที่เกิดจากกระบวนการย่อยอาหารยิ่งผู้ป่วยมีความเครียดที่ต้องเร่งทำงานเย็บผ้าส่งให้ทันเวลา รวมถึงการดื่มกาแฟเป็นประจำวันละ 1-2 แก้ว การกินจุบ กินจิบ รับประทานอาหารไม่ตรงเวลา ล้วนเป็นตัวกระตุ้นให้กระเพาะอาหารมีการหลั่งกรดเพิ่มมากขึ้น ก๊าซในกระเพาะอาหารก็เพิ่มมากขึ้น ทำให้ดันเอากรดที่มีอยู่ในกระเพาะอาหารไหลย้อนขึ้นไปที่หลอดอาหาร ทำให้เซลล์เยื่อบุอาหารเกิดพยาธิสภาพ จนทำให้มีอาการแสบร้อนบริเวณลิ้นปี่ได้ ซึ่งสิ่งสำคัญคือต้องแยกให้ออกว่าผู้ป่วยแสบร้อนลิ้นปี่จากกรดไหลย้อนหรือเกิดจากหัวใจขาดเลือด เพราะทั้ง 2 โรคมีอาการและอาการแสดงที่คล้ายคลึงกัน แพทย์จึงทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ พร้อมกับซักประวัติเพิ่มเติมในส่วนของการทำกิจวัตรประจำวันว่ามีส่วนสัมพันธ์กับอาการแสบร้อนลิ้นปี่หรือไม่ มีอาการจุกแน่นเหมือนมีอะไรมาทับหน้าอกหรือไม่ มีอาการเหนื่อยหอบไหมเวลาทำกิจกรรมทั่วไป เป็นการคัดกรองเบื้องต้น ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ไม่พบอาการดังกล่าว และผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจก็ปกติ แต่ผู้ป่วยมีภาวะเสี่ยงคือมีภาวะอ้วนลงพุง อายุ 55 ปี เพศหญิง มีประวัติแสบร้อนลิ้นปีร้าวขึ้นไปที่คอ ซึ่งอาจก่อให้เกิดปัญหาในอนาคตได้

P : ในขณะนี้ผู้ป่วยเริ่มมีความวิตกกังวลจากการเจ็บป่วยที่เป็นๆหายๆ ส่งผลต่อการประกอบอาชีพ ประกอบกับพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสม การรักษาที่ขาดความต่อเนื่อง ส่งผลให้ให้มีอาการแสบร้อนลิ้นปี่เป็นๆหายๆ จึงควรอธิบายถึงกลไกที่เป็นสาเหตุของการเกิดโรคให้ผู้ป่วยได้เข้าใจและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ร่วมกับการรักษาด้วยยาลดกรดกลุ่มยั้บยั้งโปรตอนปั๊ม (Proton Pump Inhibitors, PPI) เพื่อยั้งยั้งกลไกการหลั่งกรด คือ omeprazoleในปัจจุบันยากลุ่มนี้เป็นยาที่ให้ผลการรักษาได้ดีที่สุด แต่ต้องรับประทานยานี้ติดต่อกันนาน 6-8 สัปดาห์หรือนานกว่า นั้น

3. เรอเปรี้ยว ขมปากในตอนเช้า

S : ผู้ป่วยมีประวัติ มีเรอเปรี้ยวบ่อยครั้ง มักเป็นหลังรับประทานอาหาร รู้สึกขมปากในตอนเช้า เป็นๆหายๆ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน

O :   ตรวจร่างกายพบ mild tenderness at epigastric  region and umbilical region, abdominal distension, tonsils  not enlarged, pharynx  not inject.

V/S : BT = 36.5 o C , P =  80 /min , R = 22 /min , BP = 110/70 mmHg. Weight = 68 kg , Height = 165 cm. BMI = 25 kg/m2

A : จากการซักประวัติและตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยมีอาการเรอเปรี้ยวซึ่งเป็นอาการเด่นของโรคกรดไหลย้อน มักมีอาการหลังรับประทานอาหาร ซึ่งสาเหตุของกรดไหลย้อนมักจะเกิดจากแรงบีบตัวของหูรูดหลอดอาหาร แรงที่เกิดจากกระบังลมและแรงที่เกิดจากการกดเบียดจากส่วนต้นของกระเพาะอาหารบริเวณ “angle of his” ซึ่งความผิดปกติของกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารทำให้แรงบีบตัวของหูรูดส่วนล่างลดน้อยลง ทำให้เกิดกรดไหลย้อน การคลายตัวของหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง และการบีบตัวของหลอดอาหารที่ผิดปกติก็อาจส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการเรอเปรี้ยวได้ ซึ่งนำย่อยในกระเพาะอาหารมีฤทธิ์เป็นกรดทำให้เกิดพยาธิสภาพที่เยื่อบุผิวของหลอดอาหาร นอกจากนี้การมีลมดันในช่องท้องที่มากเกินก็เป็นอีกสาเหตุที่ทำให้มีอาการเรอเปรี้ยวในผู้ป่วย นอกจากนี้ พฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วยก็เป็นอีกปัจจัยที่ทำให้เกิดอาการเรอเปรี้ยวเช่นการนั่งทำงานเย็บผ้านานๆ การมีภาวะอ้วนลงพุง การดื่มกาแฟเป็นประจำ การมีภาวะท้องผูก ไม่ค่อยออกกำลังกาย ความเครียดจากการทำงาน ซึ่งปัจจัยเหล่านี้มีผลทำให้เกิดกรดเกินในกระเพาะอาหาร ทำให้เกิดอาการเรอเปรี้ยวตามมา

                อาการขมปากในตอนเช้า ลักษณะขมปากส่วนใหญ่เกิดมาจากการไหลย้อนขึ้นมาของรับประทาน ซึ่งเป็นการหลั่งมาย่อยอาหารในกระเพาะอาหารและส่วนลำไส้เล็ก แต่ในผู้ป่วยรายนี้มีปัญหาที่กล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารและการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องท้องจากภาวะอ้วนและอาการท้องผูก จึงทำให้เกิดการไหลย้อนขึ้นมาของน้ำดีได้ โดยเฉพาะเวลาล้มตัวลงนอน ที่ทำให้ระดับของกระเพาะอาหารและหลอดอาหารอยู่ในระดับเดียวกับ ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกขมปาก โดยเฉพาะช่วงเช้าหลังตื่นนอน

P : ในขณะนี้ผู้ป่วยมีปัญหาเรอเปรี้ยวบ่อยครั้งขึ้นจนรู้สึกรำคาญ ร่วมกับมีอาการแสบร้อนท้อง ซึ่งบ่งชี้ถึงภาวะการไหลย้อนของกรดในกระเพาะอาหาร ซึ่งเป็นปัญหาที่ยัง active อยู่ ซึ่งต้องแก้ไขด้วยยาและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเป็นสำคัญ เพราะผู้ป่วยรายนี้ล้วนมีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะกรดไหลย้อนจากพฤติกรรมการกิน การทำงาน อ้วนลงพุง ท้องผูก จึงต้องเร่งแก้ไขปัญหาตั้งแต่ต้นเหตุ เพื่อการรักษาที่มีประสิทธิภาพ

Inactive Problem

1. ท้องผูก ถ่ายลำบาก

S : ผู้ป่วยมีอาการท้องผูก ถ่ายลำบากเป็นประจำ 2 – 3 วัน ถ่าย 1 ครั้ง

O :   ตรวจร่างกายพบ abdominal distension.

V/S : BT = 36.5 o C , P =  80 /min , R = 22 /min , BP = 110/70 mmHg. Weight = 68 kg , Height = 165 cm. BMI = 25 kg/m2

A : จากการซักประวัติและตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยมีอาการท้องผูก ถ่ายลำบาก ต้องนั่งเบ่งอุจจาระนาน ซึ่งปัจจัยที่ก่อให้เกิดอาการท้องผูกในผู้ป่วยรายนี้คือ การนั่งเย็บผ้าเป็นเวลานานๆ มีกิจกรรมทางกายน้อย ขาดการอกกำลังกาย ทำให้ลำไส้เคลื่อนไหวได้น้อย ในแต่ละวันก็ทานน้ำน้อย  ประกอบกับไม่ชอบทานผักซึ่งที่มีกากใยช่วยในการขับถ่ายจึงส่งผลให้เกิดอาการท้องผูกตามมา

P : ขณะนี้อาการท้องผูกก็ยังคงเป็นปัญหา แต่นานๆจะมีอาการหนักที่ต้องนั่งเบ่งถ่ายนานๆ แต่ก็ควรได้รับการดูแล โดยการเพิ่มการกินผัก ผลไม้ที่มีกากใย ควรมีการพักระหว่างการทำงาน ยืดเส้น ยืดสาย คลายกล้ามเนื้อเป็นช่วงๆ เพิ่มการออกกำลังกายด้วยการยืนหรือเดินแกว่งแขนวันละ 30 นาที 5 วันต่อสัปดาห์ เพิ่มการดื่มน้ำสะอาดให้ได้วันละ 8 – 10 แก้ว

2. มีภาวะอ้วนลงพุง BMI = 25 kg/m2

S : ผู้ป่วยมีภาวะอ้วนลงพุงระดับที่ 1

O :   ตรวจร่างกายพบ abdominal distension.

V/S : BT = 36.5 o C , P =  80 /min , R = 22 /min , BP = 110/70 mmHg. Weight = 68 kg , Height = 165 cm. BMI = 25 kg/m2

A : จากการซักประวัติและตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยมีภาวะอ้วนลงพุงระดับที่ 1 ซึ่งสาเหตุหลักมาจากพฤติกรรมการกินและการออกกำลังกายที่ไม่เหมาะสม เพราะในเครือญาติของผู้ป่วยไม่มีคนที่อ้วนลงพุงเลย ซึ่งจากพฤติกรรมของผู้ป่วยพบว่า ชอบกินจุบจุบ โดยเฉพาะของผัดทอด เช่นกล้วยทอด ไก่ทอด กินอาหารไม่เป็นเวลา วันละ 3 – 4 ครั้ง ชอบกินมื้อดึก ผู้ป่วยบอกว่ายิ่งเครียด ยิ่งกินเยอะ อีกทั้งยังขาดการออกกำลังกาย ส่งผลให้สิ่งที่กินเข้าไปกลายไปเป็นไขมันสะสมในทุกส่วนของร่างกาย ผู้ป่วยบอกว่าเคยกินกาแฟลดความอ้วน แต่ไม่ได้ผลเพราะกินแล้วเหนื่อย ทำงานไม่ได้ จนทำให้กลับมาอ้วนกว่าเดิมอีก

P : แม้ว่าในขณะนี้ผู้ป่วยจะมีภาวะอ้วนลงพุงระดับที่ 1 แต่ผู้ป่วยก็ยังบอกว่าแข็งแรงดี ยังพอทำงานได้ ไม่อยากควบคุมอาหาร จึงต้องพยายามทำให้ผู้ป่วยรับรู้ถึงภาวะเสี่ยงและความรุนแรงของโรคอ้วนลงพึง รับรู้ถึงประโยชน์และอุปสรรค รับรู้ต่อภาวะคุมคามของโรค เพื่อให้ผู้ป่วยได้คิดและพิจารณาพฤติกรรมสุขภาพของตนเองเพื่อนำไปสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพต่อไปในอนาคต.

     Plan                           

1. การวางแผนเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค ( Diagnostic plan )

ในผู้ป่วยรายนี้  เนื่องจากมีอาการที่เข้าได้กับกรดไหลย้อน   ซึ่งแพทย์ให้ยากลับไปรับประทาน พร้อมให้คำแนะนำในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและนัดมาตรวจซ้ำ อีก  2 สัปดาห์     ถ้าอาการไม่ดีขึ้น  หรือมีอาการเตือน (alarm feature) ก็อาจมีการส่งต่อไปรพ.กาฬสินธุ์เพื่อตรวจทางห้อง ปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัย เช่น  การส่องกล้องตรวจทางเดินอาการ การวัดกรดในหลอดอาหาร การกลืนแป้งแบเรียม เป็นต้น

2. การวางแผนเพื่อการรักษา ( Therapeutic plan )

– Omeprazole 20 mg 1 x 2 ๏ ac.  2 สัปดาห์

– Simethicone 80 mg. 1-2 x 4 ๏ pc. 2 สัปดาห์

3. การวางแผนเพื่อให้ความรู้และข้อมูลในการดูแลสุขภาพ ( Educational plan )

การวางแผนเพื่อการติดตามการรักษาและส่งต่อ ( Follow up / Referral plan )

นัด F/U อีก 1 สัปดาห์

ผลการติดตามการรักษา วันที่ 8 เมษายน 2558 พบว่า ผู้ป่วยมีอาการไอลดลง เสมหะลดลง แต่ยังคงมีอาการไอ นานๆครั้ง ส่วนใหญ่จะกระแอมเอาเสมหะออก  อาการเรอเปรี้ยวแล้วแสบร้อนลิ้นปี่ดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ทั้งความถี่และระดับความแสบร้อน อาการขมปากตอนเช้าหายไป ภายหลังรับประทานยาตามแพทย์สั่ง ทั้งนี้เนื่องจากผู้ป่วยมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วยการลดกาแฟ ลดการกินเผ็ด งดมื้อดึก เข้านอนเร็วขึ้น กินน้ำ กินผักเพิ่มขึ้น ออกกำลังกายด้วยการปั่นจักรยานรอบหมู่บ้านในตอนเช้าทุกวัน ทำให้น้ำหนักลดไปแล้วกว่าครึ่งกิโลกรัม รู้สึกว่าใส่กางเกงแล้วเอวหลวมๆ นอกจากนี้ยังให้สามีต่อขาเตียงขึ้นมา 6 นิ้ว  และพยายามนอนตะแคงซ้าย จนสามีบ่นว่าทำไมรักษาโรคแบบแปลกๆ จึงอธิบายกลไกการเกิดโรคและแนวทางการรักษาให้สามีผู้ป่วยรับทราบ  พร้อมยกย่องชมเชยให้กำลังใจผู้ป่วยที่เริ่มต้นเปลี่ยนแปลงตัวเอง แต่แพทย์ก็นัดรับยาต่อไปอีก 1 เดือน  เพื่อการรักษาที่ต่อเนื่อง ต่อไป

การค้นคว้ายา

1. Omeprazole

ชื่อสามัญ  Omeprazole

ชื่อทางการค้า Losec, Miracid, Eucid, O-sid, Stomec

รูปแบบยา  ยาแค็ปซูลขนาด 20 มิลลิกรัม, ยาเม็ดขนาด 20 มิลลิกรัม, ยาฉีดขนาด 40 มิลลิกรัม

กลไกการออกฤทธิ์ ยาโอเมพราโซล จะออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ที่เรียกว่า Hydrogen-potassium Adenosinetriphosphatase ทำให้ลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร จึงทำให้อาการกรดไหลย้อน และแผลที่เกิดในกระเพาะอาหาร – ลำไส้ดีขึ้น

ข้อบ่งใช้   

1.ใช้รักษาอาการหลอดอาหารอักเสบ หรือหลอดอาหารและคอหอยอักเสบ จากการที่กรดจากกระเพาะไหล  ย้อนขึ้นไปในหลอดอาหาร ทําให้เยื่อบุหลอดอาหารบวม ฉีกขาดและมีอาการแสบในอก

2.ใช้รักษาโรคที่เกิดจากกรดในกระเพาะไหลย้อนขึ้นไปในหลอดอาหารหรือเรียกย้อว่าโรคเกิรืด ซึ่งทําให้มีอาการแสบในอกและหลอดอาหารเป็นแผล

3.ใช้รักษาอาการปวดในกระเพาะอาหาร เนื่องจากอาหารไม่ย่อยและมีกรดมากเกิน

4. ใช้รักษาแผลในกระเพาะหรือลําไส้เล็กส่วนต้น หรือใช้ป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะหรือลําไส้เล็ก ในผู้ที่ต้องใช้ยากลุ่มต้านการอักเสบที่ไม่ใช้สเตอรอยด์

5.ใช้รักษาแผลในกระเพาะหรือลําไส้เล็ก ที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียเฮลิโคแบคเทอร์พัยโรไลโดยใช้ร่วมกับยาต้านเชื้อแบคทีเรีย

6. ใช้ป้องกันการสําลักกรดเข้าไปในปอดเช่น ใช้ก่อนการผ่าตัด

7.ใช้รักษาการมีกรดในกระเพาะมากเกินไป จากการเจริญที่ผิดปกติของตับอ่อน

ขนาดและวิธีใช้ สำหรับกรดไหลย้อน รับประทาน 20 มิลลิกรัม วันละครั้งก่อนอาหาร เป็นเวลา 4 – 8 สัปดาห์ และเมื่อป้องกันการกลับมาเป็นใหม่ให้รับประทาน ครั้งละ 10 มิลลิกรัม และเพิ่มเป็น 20 – 40 มิลลิกรัมวันละครั้ง ขนาดและระยะเวลาในการรับประทานยาต้องอยู่ภายใต้คำสั่งของแพทย์เท่านั้น

ฤทธิ์ข้างเคียงและอาการไม่พึงประสงค์

โอเมพราโซลสามารถก่อให้เกิดผลไม่พึงประสงค์ดังนี้ คือ ปวดศีรษะ ท้อง เสีย ท้องผูก ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด อาจพบผื่นคันได้บ้าง วิงเวียน ปริมาณเอนไซม์ในตับเพิ่มขึ้น(ตับอักเสบ)

ข้อควรระวัง        

ยาโอเมพราโซลมีข้อควรระวังในการใช้ยา คือ

1.ห้ามใช้ยากับผู้ที่แพ้ยาโอเมพราโซล

2.ห้ามใช้ยากับหญิงตั้งครรภ์และหญิงที่อยู่ภาวะให้นมบุตร จัดอยู่ใน Category C

3.ระวังการใช้ยากับผู้ป่วยด้วยโรคตับ

4.ระวังการใช้ยาในเด็กเล็กและผู้สูงอายุ        

2.Simethicone
ชื่อการค้า  Logastin , Airrox,Fa-x, Simcone-t,  Dioxzye, Disflatyl forte, Siticon, Air-x
รูปแบบยา  ยาเม็ดชนิดเคี้ยว

รูปแบบการจัดจำหน่ายของยาไซเมทิโคน มีดังนี้

• ยาผสมชนิดเม็ดขนาดความแรง 25, 30, 40, 50, 60, 100, 500, มิลลิกรัม/เม็ด
• ยาผสมชนิดแคปซูลขนาดความแรง 300 มิลลิกรัม/แคปซูล
• ยาผสมชนิดน้ำขนาดความแรง 60, 75, 100, 125, 150 มิลลิกรัม/15 มิลลิลิตร
• ยาเดี่ยวชนิดเม็ดขนาดความแรง 40, 80, 120 มิลลิกรัม/เม็ด
• ยาเดี่ยวชนิดแคปซูลนิ่มขนาดความแรง 150 มิลลิกรัม/แคปซูล
• ยาเดี่ยวชนิดน้ำสำหรับเด็กเล็กขนาดความแรง 40 มิลลิกรัม/6 มิลลิลิตร
  กลไกการออกฤทธิ์ ไซเมทิโคนมีกลไกการออกฤทธิ์โดย จะไปลดแรงตึงผิว (Tension) ของแก๊สในระบบทางเดินอาหารทำให้ฟองแก๊สเหล่านั้นถูกขับออกจากทางเดินอาหารได้เร็วขึ้น
  ข้อบ่งใช้
  –     รักษาและบรรเทาอาการท้องอืด อันมีสาเหตุจากมีแก๊สในช่องทางเดินอาหารมากเกินไป
• บรรเทาอาการจุกเสียดท้องจากภาวะอาหารไม่ย่อย
• บรรเทาอาการจุกเสียดท้องเนื่องจากมีแก๊สหลังการผ่าตัดกระเพาะหรือลำไส้
• ใช้กับผู้ป่วยก่อนทำการตรวจอัลตราซาวด์ในช่องท้อง

ขนาดและวิธีใช้ยา

• ผู้ใหญ่ รับประทานโดยเคี้ยวก่อนกลืนครั้งละ 1 – 2เม็ด วันละ 3 – 4 ครั้งหลังอาหารและก่อน นอน
• เด็กอายุมากกว่า 3 – 6 ขวบ รับประทานครั้งละ 40 มิลลิกรัม ทุก 6 – 8 ชั่วโมง พร้อมอา หาร
• เด็กทารก– อายุ 3 ขวบ รับประทานครั้งละ 20 มิลลิกรัม ทุก 6 – 8 ชั่วโมง พร้อมอาหาร

อนึ่ง ขนาดรับประทานยาไซเมทิโคน รวมถึงระยะเวลาและความถี่ของการให้ยาในแต่ละวัน ควรต้องอยู่ภายใต้คำสั่งและดุลยพินิจของแพทย์ผู้ทำการรักษาเท่านั้น โดยเฉพาะในเด็กทารก และในเด็กเล็ก

ฤทธิ์ข้างเคียงและอาการที่ไม่พึงประสงค์

ยังไม่ค่อยพบผลไม่พึงประสงค์ (ผลข้างเคียง) ของยาไซเมทิโคน แต่หากหลังรับประทานแล้ว มีอาการแพ้ เช่น ผื่นคัน การหายใจติดขัด/หายใจลำบาก ให้รีบนำผู้ป่วยส่งแพทย์/ไปโรงพยาบาลเพื่อทำการรักษาทันที

ข้อควรระวัง

ข้อควรระวังในการยาไซเมทิโคน ได้แก่

• ห้ามใช้ยานี้กับผู้ที่แพ้ไซเมทิโคน
• ห้ามใช้ยาที่หมดอายุ
• ระวังการใช้ยากับหญิงตั้งครรภ์ ซึ่ง ไซเมทติโคนจัดอยู่ใน Category C

บรรณานุกรม

นงณภัทร  รุ่งเนย. (2550). การประเมินภาวะสุขภาพสำหรับพยาบาลเวชปฏิบัติ. เพชรบุรี: มุมหนึ่ง พรินติ้ง.

ประไพ โรจน์ประทักษ์. (2551). เวชปฏิบัติทางการพยาบาล (พิมพ์ครั้งที่ 3). กรุงเทพมหานคร: บริษัทธนาเพรส จำกัด.

วราภรณ์ บุญเชียง. (บรรณาธิการ). (2556). การรักษาพยาบาลโรคเบื้องต้น (พิมพ์ครั้งที่ 2). เชียงใหม่: สำนักพิมพ์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.

สถาพร มนัสสถิตย์ สุพจน์ พงศ์ประสบชัย และอุดม คชินทร. (2553). Clinical Practice in Gastroenterology. (พิมพ์ครั้งที่ 3). กรุงเทพมหานคร: กรุงเทพเวชสาร.

สุเทพ กลชาญวิทย์. (2553). โรคกรดไหลย้อน. กรุงเทพมหานคร: จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.

กำพล ศรีวัฒนกุล  และคนอื่นๆ. (2541). การใช้ยาฉบับสมบูรณ์. กรุงเทพมหานคร: บริษัทสยามสปอร์ต

ชินดิเคท จำกัด.

ธิดา นสานนท์, ปรีชา มนทกานติกุล และสุวัฒนา จุฬาวัฒนทล. (2552). คู่มือการใช้ยาสำหรับบุคลากรสาธารณสุข (พิมพ์ครั้งที่ 5). กรุงเทพมหานคร: บริษัท ประชาชน จำกัด.

ปราณี ทู้ไพเราะ. (2548). คู่มือยา Handbook  of  drug. กรุงเทพมหานคร: แอล ที เพรส จำกัด.

สุรเกียรติ  อาชานานุภาพ. (2553). ตำราการตรวจรักษาโรคทั่วไป 1 (พิมพ์ครั้งที่ 5). กรุงเทพฯ: พิมพ์ดี

กรุงเทพฯ.

สุรเกียรติ  อาชานานุภาพ. (2553). ตำราการตรวจรักษาโรคทั่วไป 2. (พิมพ์ครั้งที่ 5). กรุงเทพฯ: พิมพ์ดี

กรุงเทพฯ.

Nakhu.com

พยาบาลชุมชนคนหนึ่ง ที่อยากแบ่งปันประสบการณ์ต่าง ๆ ที่ผ่านเข้ามาในชีวิต ต้องการถ่ายทอดเรื่องราวต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นในอำเภอนาคู จังหวัดกาฬสินธุ์ ซึ่งเป็นถิ่นกำเนิด เชิญทุกท่านร่วมแบ่งปันเรื่องราว ความรู้ ประสบการณ์ ด้วยกันนะครับ