กรณีศึกษา Acute diarrhea, R/O Shigellosis กุมารเวชกรรม

ชื่อนักศึกษา  ——                                วันที่  10  มีนาคม  2558

สถานที่ฝีกปฏิบัติงาน  –

ผู้ให้ข้อมูล  แม่และผู้รับบริการ

ข้อมูลทั่วไป

HN :  –        เพศ ชาย     อายุ   13   ปี      สถานภาพสมรส โสด          อาชีพ นักเรียน

เชื้อชาติ ไทย        สัญชาติ ไทย         รายได้ครอบครัว/เดือน 15,000   บาท

แหล่งประโยชน์   สิทธิบัตร บัตรประกันสุขภาพ(นักเรียนมัธยมศึกษาตอนต้น)

ที่อยู่ปัจจุบัน    –

การประเมินภาวะสุขภาพ

Subjective

1. อาการสำคัญ ( Chief Complaint )

มีไข้ ถ่ายเหลว 6 ครั้ง เป็นก่อนมา 1 วัน

2. ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน ( Present illness )

1 วันก่อนผู้ป่วยมีไข้สูง ไม่หนาวสั่น ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก ถ่ายอุจจาระเหลวสีเหลืองปนเนื้อ 4 ครั้งๆ ละ ประมาณ 250 ซีซี ไม่มีเลือดปน มีคลื่นไส้ อาเจียนเป็นเศษอาหาร 2 ครั้งๆ ละ ประมาณ 50 ซีซี จุกแน่นท้องบริเวณลิ้นปี่พอทนได้ มารดาให้ทานยาลดไข้ 1 เม็ด น้ำตาลเกลือแร่ 1 แก้ว และยาธาตุน้ำขาว 1 ช้อนโต๊ะ อาการพอทุเลา ผู้ป่วยให้ประวัติว่า 2 วันก่อนทานยำไข่มดแดงเป็นอาหารเย็นพร้อมครอบครัว เวลาประมาณ 17.00 น. เริ่มมีไข้ขึ้น คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลวประมาณ 11.00 น. ของวันถัดไป แต่คนในครอบครัวไม่มีใครมีอาการผิดปกติ

6 ชั่วโมงก่อนมา ถ่ายเหลวอีก 2 ครั้ง ออกกะปริดกะปรอย มีมูกสีขาวปนออกมาเล็กน้อย ไม่มีเลือดปน กลิ่นไม่เหม็นมาก มีไข้ต่ำๆ จุกแน่นท้องบริเวณลิ้นปี่ ปวดบิดท้องน้อยด้านซ้ายเหมือนถ่ายอุจจาระไม่สุดพอไปถ่ายกลับถ่ายไม่ออก  มีคลื่นไส้เล็กน้อย ไม่อาเจียน รับประทานอาหารได้น้อยลง อ่อนเพลีย มารดาจึงพามารับการรักษาที่โรงพยาบาล

3. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ( Past Medical History )

การได้รับภูมิคุ้มกัน:  รับการฉีดวัคซีนตามนัด  ได้รับวัคซีนครบตามกำหนด ล่าสุดได้รับ dT ตอนเรียนชั้นประถมศึกษาปีที่ 6

การเจริญเติบโตและพัฒนาการ : การเจริญเติบโตด้านร่างกาย  เทียบน้ำหนักตามเกณฑ์อายุ มีภาวะโภชนาการอยู่ในเกณฑ์ปกติ

สิ่งที่ทำเป็นนิสัย : เป็นเด็กร่าเริง ชอบเล่นกับเพื่อน และเล่นเกมส์ออนไลน์

ปฏิเสธการได้รับอุบัติเหตุ ปฏิเสธการแพ้ยา แพ้อาหาร  หรือสารเคมีใดๆ ปฏิเสธโรคเรื้อรังอื่นและโรคติดต่ออื่นๆ ไม่เคยได้รับการผ่าตัด ปฏิเสธการได้รับหรือถ่ายเลือดใดๆ

4. ประวัติครอบครัว (Family History)

ในครอบครัวมีสมาชิกทั้งหมด 5 คน คือ บิดา มารดา ยาย ตา และผู้ป่วยซึ่งเป็นบุตรคนเดียวของบิดา มารดา สมาชิกในครอบครัวมีสุขภาพแข็งแรงดี ไม่มีใครถ่ายเหลวเหมือนผู้ป่วย ไม่มีใครเป็นโรคติดต่อทางกรรมพันธุ์ บิดาและมารดาเป็นคนหารายได้จุนเจือครอบครัว ปฏิเสธโรคติดต่อทางพันธุกรรม เช่น  HT   DM    ธาลัสซีเมีย ไม่มีประวัติบุคคลในครอบครัวหรือเพื่อนบ้านใกล้เคียงป่วยเป็นโรคติดต่อ เช่น วัณโรค หัด ตับอักเสบ ท้องร่วง

5. ประวัติทางจิตสังคม ( Psychosocial History )

ประวัติส่วนบุคคล

การศึกษา : กำลังศึกษาอยู่ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1

                การรับประทานอาหาร : ชอบรับประทานข้าวเหนียวหมูปิ้ง ทานข้าวสวยบางมื้อ ชอบรับประทานอาหารประเภททอด,ผัด อาหารรสหวานมัน ทานอาหารวันละ 3-4 มื้อ ไม่ค่อยตรงเวลา ชอบทานน้ำอัดลมและขนมขบเคี้ยวจากร้านสะดวกซื้อ ชอบทานทานผลไม้ตามฤดูกาล เช่น ส้ม , กล้วย , มะขามหวาน ไม่ชอบทานผัก ช่วงนี้มีอาการพื้นบ้านตามฤดูกาลที่ผู้ป่วยชอบทานคือ ไข่มดแดงและดักแด้จากต้นขี้เหล็ก ซึ่งผู้ป่วยก็ทานยำไข่มดแดงเมื่อ 2 วันก่อน

การพักผ่อน : เข้านอนประมาณ 2-3 ทุ่ม ตื่นประมาณ 6 โมงเช้าในวันที่ไปโรงเรียน วันหยุดจะตื่นสาย ดูโทรทัศน์และเล่นเกมส์ออนไลน์ ช่วงนี้จะออกหาจับกิ้งก่า ไปทอดแหจับปลากับบิดา

การทำงาน : ช่วยเหลืองานบ้านในการกวาดบ้าน , ซักผ้า , ล้างจาน

สุขวิทยาส่วนบุคคล : อาบน้ำแปรงฟันวันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น สระผมสัปดาห์ละ 3-4 ครั้ง

การขับถ่าย : ปกติถ่ายอุจจาระ 1-2 วันต่อครั้ง ปัสสาวะ 4-6 ครั้งต่อวัน

ที่อยู่อาศัย : สิ่งแวดล้อมสภาพบ้านที่อยู่อาศัยเป็นหมู่บ้านในชุมชนชนบท ลักษณะเป็นบ้านปูนชั้นเดียว มีรั้วรอบขอบชิด

ประวัติทางจิตสังคม

เป็นบุตรคนเดียว ของครอบครัว เป็นเด็กที่มีอุปนิสัยร่าเริง เข้ากับเพื่อนได้ ช่วยเหลืองานบ้านดี ชอบดูโทรทัศน์และเล่นเกมส์ออนไลน์

ความเชื่อเกี่ยวกับการรักษาและการเจ็บป่วย : เมื่อเกิดการเจ็บป่วยในครอบครัว แม่จะพามารับการรักษาที่โรงพยาบาลนาคู หรือคลินิกบ้าง มีความเชื่อเรื่องการรักษาแผนปัจจุบัน

ความสัมพันธ์ในครอบครัว   สุภาพเรียบร้อย  ครอบครัวรักใคร่  ปรองดองกันดี  มารดาเลี้ยงดูด้วยความรักและเอาใจใส่ ช่วยงานบ้านเป็นประจำ

พัฒนาการตามช่วงวัย เป็นนักเรียนที่มีผลการเรียนปานกลาง  มีพัฒนาการที่เหมาะสม  มีเพื่อนมาก  เป็นที่รักใครของเพื่อนและคุณครูในโรงเรียน

6.การทบทวนประวัติ ( Review  System )

ลักษณะทั่วไป  :  รูปร่างเท่าเดิมแต่น้ำหนักลดไป 1.5 กิโลกรัม เบื่ออาหาร นอนไม่ค่อยหลับมา 1 คืน

ผิวหนัง :  ความยืดหยุ่นปกติ ไม่มีตุ่มคัน ไม่พบฝี หรือก้อน ไม่มีแผลพุพองหรือแผลเรื้อรัง

ศีรษะ : ศีรษะได้รูป ไม่เคยมีบาดแผล หนังศีรษะสะอาด ไม่มีผมร่วง ไม่มีมึนหรือเวียนศีรษะ มีปวดศีรษะเล็กน้อย

ตา :  ตามองเห็นปกติ ไม่มีตาแดง ไม่มีตามัว ปกติไม่ได้ใส่แว่นตา

หู : รูปร่างปกติ อยู่ในระดับเดียวกับหางตา ได้ยินปกติ ไม่มีปวดหู ไม่มีของเหลวไหลออกมาจากรูหู

จมูก : ไม่มีน้ำมูกไหล ไม่มีเลือดกำเดาไหล ไม่มีคันจมูก ไม่มีปวดในจมูก หายใจไม่มีกลิ่นเหม็น

ช่องปาก :  ริมฝีปากแห้งเล็กน้อย ไม่ซีด ฟันขึ้นตามปกติ ไม่มีแผลในปาก ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีอาการลิ้นชา รับรสได้ปกติ

คอ : ไม่เจ็บคอไม่มีก้อนที่คอ กลืนอาหารได้ปกติ ไม่เคยมีเสียงแหบ ต่อมไทรอยด์ไม่โต

ต่อมน้ำเหลือง :  ต่อมน้ำเหลืองไม่โต

ระบบหายใจ : การหายใจปกติ ไม่หอบเหนื่อย ไม่ไอ ไม่มีเจ็บหน้าอก ไม่เคยสัมผัสคนเป็นวัณโรค

ระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต : ไม่มีอาการบวม  ไม่เคยมีอาการเหนื่อย หอบ ใจสั่น ไม่มีเจ็บหน้าอก หรือนอนราบไม่ได้ ความดันโลหิตปกติ

ระบบทางเดินอาหาร : อาการปวดบิดท้อง เมื่อถ่ายอุจาระออกแล้วอาการดีขึ้น

ระบบทางเดินปัสสาวะ : ปริมาณของปัสสาวะแต่ละครั้งลดลง สีเหลืองเข้มกว่าปกติ ปัสสาวะไม่มีเลือดปน ปัสสาวะไม่มีหนองปน ไม่มีแสบขัด ไม่มีสะดุด

ระบบสืบพันธุ์ :   ไม่พบอาการผิดปกติใด ๆ

ระบบกล้ามเนื้อ  กระดูกและข้อ : ไม่มีอาการบวม ไม่มีอาการผิดปกติทางกระดูกและข้อ

ระบบประสาท : ไม่มีอาการแขนขาอ่อนแรง  ไม่มีอาการชา ไม่มีอาการชัก

ระบบโลหิต : ไม่เคยได้รับเลือด  ไม่มีเลือดออกทางผิวหนัง  ไม่มีประวัติซีด

Objective

1. การตรวจร่างกาย ( Physical Examination )

Vital signs                           T =38.0º C    P =72 / min    R =20 / min   BP = 110/74 mmHg

BW = 46.5  kgs  Height = 145 cms.      BMI = 22.12

General appearance      Thai boy , age 13 years old, looked weak, good consciousness

Skin & Nails                       warm no cyanosis, good skin turgor, capillary refill time 2 sec.

Head & Face                      Normal size and shape, no evidence of trauma, no abnormal face

Eyes                                       Normal eyes contour, conjunctiva not pale, Sclera no jaundice and   not injected, Pupils 2 mm. react to light both eyes, no sunken eyes.

Ears                                       External ears no mass or lesion, ears canal no abrasion or inflammation or tenderness, no discharge, hearing   normal

Nose                                       mucosa pink, septum midline, no rhinorrhea, sinus no tenderness

Mouth and throat            mild dry lips, no cyanosis, tonsils  not enlarged, pharynx  not inject

Neck                                      Trachea normal, not deviated, thyroid gland not enlarged, no stiff neck

Circulation system       Normal  heart  sound  , S1 S2 clear , heart  rate 72 / min, regular , no   murmur , apical  impulse  at  5 th LICS , no precordial  heave or thrills

Respiratory                        Normal  breath sounds, no adventitious sound. no mass.

Abdomen                            No  abdominal mass, soft, mild tenderness at epigastric  region and left lower quadrant , no rebound tenderness at McBurney’s point,   no guarding, hyperactive bowel sound, CVA not tenderness, liver not palpable.

Lymph nodes                     No palpable lymph nodes

Extremity and muscle system   Arms and legs  symmetrical, no deformities ,muscle power good, grade V , Rt. = Lt,  no abnormal movement.

Breasts                                 –

Genitalia                             –

Nervous  system                Good consciousness, speech normal, well co-operation

การประเมินภาวะขาดน้ำมี 3 ระดับ คือ

– ภาวะขาดน้ำเล็กน้อย : น้ำหนักตัวลดลง 3-5% เสียน้ำ 30-50 มล./กก.

– ภาวะขาดน้ำปานกลาง : น้ำหนักตัวลดลง 6-9% เสียน้ำ 60-90 มล./กก.

– ภาวะขาดน้ำรุนแรง : น้ำหนักตัวลดลงประมาณ 10% เสียน้ำ 100 มล./กก.

การประเมินภาวะขาดน้ำในผู้ป่วยรายนี้

1.เดิมผู้ป่วยมีน้ำหนัก 48 กิโลกรัม น้ำหนักลดไปประมาณ 1.5 กิโลกรัม คิดเป็น 3.12%

2.ผู้ป่วยเสียน้ำจากการถ่ายอุจจาระประมาณ 1,000 ซีซี, จากการอาเจียนประมาณ 100 ซีซี, จากการมีไข้สูง รวมแล้วประมาณ 1,200 ซีซี คิดเป็น 25.8 ซีซี/กิโลกรัม

3.จากการตรวจร่างกายพบว่า ผู้ป่วยหิวน้ำเพิ่มขึ้นเล็กน้อย รู้สึกตัวปกติ ผิวหนังมีความยืดหยุ่นปกติ good skin turgor  ปากแห้งเล็กน้อย ไม่มีตาลึกโหล ชีพจรเต้นปกติ สม่ำเสมอ ความดันโลหิตปกติ ปริมาณปัสสาวะลดลงเล็กน้อย

ผลการประเมินคือ ผู้ป่วยมีภาวะขาดน้ำเล็กน้อย  mild dehydration

2. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ ( Laboratory Data )

Stool exam

Assessment

1. สรุปปัญหา ( Problem list )

1.ถ่ายเหลว

2.ปวดท้อง

3.ไข้ต่ำๆ

4.คลื่นไส้ อาเจียน

5.อ่อนเพลีย

การวินิจฉัยแยกโรค (Differential Diagnosis)

จากอาการ อาการแสดงและการตรวจร่างกาย ทำให้คิดถึงโรค ต่อไปนี้ ซึ่งจำเป็นต้องวินิจฉัยจำแนก (Differential Diagnosis) ได้แก่

1. Acute Diarrhea
2. Appendicitis
3. Irritable bowel syndrome
4. Viral gastritis
5. Food poisoning
6. Cholera

2. การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis and discussion of the problem)

3. การวินิจฉัยโรค (Differential Diagnosis )

Acute Diarrhea. R/O Shigellosis

4.อภิปรายปัญหา ( Discussion  Problem )

สรุปปัญหา  ( Problem list )

1.ถ่ายเหลว

2.ปวดท้อง

3.ไข้ต่ำๆ

4.คลื่นไส้ อาเจียน

5.อ่อนเพลีย

เด็กชายรูปร่างสมส่วน อายุ 13 ปี มาด้วยอาการมีไข้ ถ่ายเหลว 6 ครั้ง เป็นก่อนมา 1 วัน

โดย 1 วันก่อนผู้ป่วยมีไข้สูง ไม่หนาวสั่น ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก ถ่ายอุจจาระเหลว 4 ครั้งๆ ละ ประมาณ 250 cc. อุจจาระมีสีเหลืองปนกับเศษอาหาร ไม่มีเลือดปน มีคลื่นไส้ อาเจียนเป็นเศษอาหาร 2 ครั้งๆ ละ ประมาณ 50 cc.  จุกแน่นท้องบริเวณลิ้นปี่พอทนได้ มารดาให้ทานยาลดไข้ 1 เม็ด น้ำตาลเกลือแร่ 1 แก้ว และยาธาตุน้ำขาว 1 ช้อนโต๊ะ อาการพอทุเลา ผู้ป่วยให้ประวัติว่า 2 วันก่อนทานยำไข่มดแดงเป็นอาหารเย็นพร้อมครอบครัว แต่ไม่มีใครมีอาการผิดปกติ

6 ชั่วโมงก่อนมา ถ่ายเหลวอีก 2 ครั้ง ออกกะปริดกะปรอย มีมูกสีขาวปนออกมาเล็กน้อย ไม่มีเลือดปน กลิ่นไม่เหม็นมาก มีไข้ต่ำๆ จุกแน่นท้องบริเวณลิ้นปี่ ปวดบิดท้องน้อยด้านซ้ายเหมือนถ่ายอุจจาระไม่สุดพอไปถ่ายกลับถ่ายไม่ออก  มีคลื่นไส้เล็กน้อย ไม่อาเจียน รับประทานอาหารได้น้อยลง อ่อนเพลีย มารดาจึงพามารับการรักษาที่โรงพยาบาล

ตรวจร่างกายพบ T =38.0º C,    P =71 / min,    R =20 / min,   BP = 110/74 mmHg,  mild dry lips, mild tenderness at epigastric  region and left lower quatrant, hyperactive bowl sound  ผู้ป่วยมีภาวะขาดน้ำเล็กน้อย ผลตรวจอุจจาระ พบมูก มีเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวในอุจจาระไม่พบพยาธิหรือไข่พยาธิ

จากอาการสำคัญ การซักประวัติและตรวจร่างกายทำให้นึกถึงโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน เป็นภาวะการติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร ซึ่งสามารถแบ่งอาการถ่ายเหลวได้ตามระยะเวลาที่ป่วยออกเป็น 3 ลักษณะตามระยะเวลาที่มีอาการคือ

อุจจาระร่วงเฉียบพลัน (Acute diarrhea) หมายถึง อุจจาระร่วงที่มีอาการแสดงผิดปกติหลายชั่วโมงหรือหลายวัน แต่มักจะหายภายในไม่เกิน 7 วัน โรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน เกิดจากหลายสาเหตุส่วนใหญ่มาจากการติดเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส โปรโตซัว และหนอนพยาธิ การได้รับสารเคมีเช่น ตะกั่ว สารหนู ยาฆ่าแมลง หรืออาจเกิดจากการรับประทานยา เช่น ยาถ่าย ยาลดกรด ยาปฏิชีวนะ หรือแม้แต่การกินพืชที่มีพิษเช่น เห็ดพิษ กลอย เป็นต้น

อุจจาระร่วงยืดเยื้อ (Persistent diarrhea) หมายถึง โรคอุจจาระร่วงที่มีอาการแสดงถ่ายผิดปกตินานเกิน 2 สัปดาห์ และสาเหตุเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อในลำไส้

อุจจาระร่วงเรื้อรัง (Chronic diarrhea) หมายถึง อุจจาระร่วงที่มีอาการแสดงผิดปกตินานเกิน 3 สัปดาห์หรือเป็นๆหายๆ ในผู้ป่วยรายนี้เป็นอุจจาระแบบร่วงเฉียบพลัน

โดยทั่วไปด้านการรักษาจะแบ่งอุจจาระร่วงออกเป็น 2 กลุ่มตามลักษณะของอุจจาระ คือ อุจจาระเป็นน้ำหรือเหลว และอุจจาระเป็นมูกหรือมูกปนเลือด ซึ่งการรักษาทั้ง 2 กลุ่มจะแตกต่างกัน โดยในผู้ป่วยรายนี้มีอุจจาระเป็นมูกไม่มีเลือดปน โดยสาเหตุของอุจจาระร่วงในผู้ป่วยรายนี้ที่นึกถึงได้มากที่สุดคือ อุจจาระร่วงจากบิดไม่มีตัว(Shigella) เพราะอาการที่พบในผู้ป่วย เข้าได้กับโรคคือ มีไข้สูงในวันแรกหลังจากที่ทานยำไข่มดแดงไป 18 ชม. ซึ่งระยะฟักตัวของบิดชิกเกลล่าจะอยู่ที่ 1-4 วัน โดยประมาณ ซึ่งต่างจากอาหารเป็นพิษที่แสดงอาการได้รวดเร็วกว่าภายใน 12 ชม. เท่านั้น โดยเชื้อบิดจะเข้าสู่ร่างกายทางปากผ่านกระเพาะอาหาร ซึ่งเชื้อทนกรดได้ดี และเข้าสู่ลำไส้ใหญ่ เชื้อบิดจะเจริญเติบโต แบ่งตัวทวีจำนวนและเข้าทำลายเยื่อเมือกบุผนังลำไส้ ทำให้ผนังลำไส้ใหญ่เกิดการอักเสบและเกิดแผลจึงเกิดเป็นอาการท้องเสียถ่ายเหลวในช่วงแรกๆ หลังจากนั้น 1 วัน ก็มีอุจจาระเป็นมูก ตรวจอุจจาระพบเม็ดเลือดขาวและเม็ดเลือดแดง ซึ่งอาจจะเป็นสารคัดหลั่งที่เกิดจากการอักเสบหรือแผลที่เกิดจากเชื้อบิดที่ผนังลำไส้ นอกจากนี้ผู้ป่วยยังมีอาการปวดท้องบิดเป็นพักๆ และปวดหน่วงเหมือนถ่ายอุจจาระไม่สุด มีลักษณะปวดเบ่ง เข้าได้กับโรคบิดชิกเกลล่าชัดเจน ซึ่งแตกต่างจากบิดมีตัวตรงที่ผู้ป่วยรายนี้มีไข้ บิดมีตัวมักไม่มีไข้ กลิ่นอุจจาระผู้ป่วยรายนี้ไม่เหม็นคล้ายหัวกุ้งเน่า ลักษณะของอุจจาระของบิดมีตัวส่วนใหญ่จะเป็นมูกเลือด นอกจากนี้ผู้ป่วยยังมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนซึ่งก็เป็นกลไกของร่างกายในการขับเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากการร่างกาย ทำให้ผู้ป่วยรายนี้อาเจียน 2 ครั้ง มีอาการอ่อนเพลียเล็กน้อยจากการเสียสมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย ส่วนอาการไข้นั้นยังคงมีไข้ต่ำๆที่แสดงถึงการเกิดการอักเสบติดเชื้อในร่างกายอยู่

ในผู้ป่วยรายนี้พบว่า แพทย์วินิจฉัยเป็นโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลันซึ่งน่าจะมีสาเหตุมาจากเชื้อบิด ชิกเกลล่า (Acute diarrhea,  R/O Shigellosis) จากประวัติอาการ การตรวจร่างกาย และการตรวจอุจจาระ ซึ่งสาเหตุที่เกิดอุจจาระร่วงในครั้งนี้ยังไม่แน่ชัดแต่ให้น้ำหนักไปทางการติดเชื้อแบคทีเรีย Shigella เพราะผู้ป่วยมีไข้ ถ่ายเหลวเป็นมูกสีขาว กลิ่นไม่เหม็นมากเหมือนหัวกุ้งเน่า ปวดเบ่งเหมือนถ่ายอุจจาระไม่สุด ผลตรวจอุจจาระพบเม็ดเลือดขาวและเม็ดเลือดแดงที่บ่งบอกถึงการอักเสบของลำไส้ ซึ่งเข้าได้กับอาการของบิดไม่มีตัว จึงให้รักษาผู้ป่วยไปตามอาการ คือผู้ป่วยมีภาวะขาดน้ำเล็กน้อยก็ให้ดื่มน้ำตาลเกลือแร่ทดแทนน้ำที่สูญเสียไป มีไข้ก็ให้ยาลดไข้ ให้ยาลดการคลื่นไส้อาเจียน ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อกำจัดเชื้อก่อโรค และนัดF/Uอีก 3 วัน เพราะอาการผู้ป่วยไม่รุนแรงมาก ถ้ากลับมาแล้วอาการดีขึ้นก็แสดงว่ายามีผลต่อเชื้อโรค แต่ถ้าอาการไม่ดีขึ้น อาจจะต้องเปลี่ยนยาเป็นอีกกลุ่ม และอาจต้องตรวจเพาะเชื้อจากอุจจาระหรือตรวจพิเศษอย่างอื่นต่อไปเช่น อุลตร้าซาวช่องท้อง เพื่อการวางแผนการรักษาที่เหมาะสม แต่สิ่งสำคัญในการศึกษาผู้ป่วยรายนี้คือการวินิจฉัยโรคที่ต้องมีความถูกต้อง แม่นยำ เพราะอาการไข้ ปวดท้อง ถ่ายเหลว ทำให้นึกถึงโรคต่างๆได้มากมาย ทั้งโรคทางศัลยกรรมเช่น ไส้ติ่งอักเสบ กระเพาะอาหารทะลุ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ นิ่วในถุงน้ำดีหรือถุงน้ำดีอักเสบ ซึ่งภาวะเหล่านี้เป็นสิ่งเร่งด่วนที่ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที โดยเฉพาะในเด็กโต ที่มักจะพบไส้ติ่งอักเสบแต่ได้รับการวินิจฉัยที่ล่าช้าหรือคลาดเคลื่อนด้วยปัจจัยหลายๆอย่าง นอกจากนี้ บทบาทพยาบาลชุมชนในการป้องกันและแก้ไขปัญหาโรคอุจจาระร่วงในชุมชนก็มีความสำคัญ การสอบสวนโรคถ้ามีการระบาดเกิดขึ้นในชุมชน การปลูกฝังสุขบัญญัติ 10 ประการในโรงเรียน การให้ความรู้ผ่านหอกระจายข่าวในการป้องกันโรคติดต่อในหมู่บ้าน การถ่ายทอดองค์ความรู้ในสถานบริการผ่านการสอนสุขศึกษา บอร์ดประชาสัมพันธ์ การถ่ายทอดองค์ความรู้ให้แก่ อสม. การรณรงค์ประชาสัมพันธ์ผ่านเวทีการประชุมต่างๆ การดึงภาคีเครือข่ายอย่าง บ้าน วัด โรงเรียนให้เข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของคนในชุมชน ดังคำที่ว่า “สร้าง นำ ซ่อม”, “สุขภาพดีเริ่มที่นี่”.

ข้อควรจำ

อันตรายจากโรคอุจจาระร่วงจากเชื้อบิดไม่มีตัวคือ คือ การเสียน้ำและเกลือแร่ ดังนั้นควรให้ผู้ป่วยดื่มสารละลายน้ำตาลเกลือแร่ทันทีตั้งแต่มีอาการ

การประเมินภาวะขาดน้ำมี 3 ระดับ คือ

– ภาวะขาดน้ำเล็กน้อย : น้ำหนักตัวลดลง 3-5% เสียน้ำ 30-50 มล./กก.

– ภาวะขาดน้ำปานกลาง : น้ำหนักตัวลดลง 6-9% เสียน้ำ 60-90 มล./กก.

– ภาวะขาดน้ำรุนแรง : น้ำหนักตัวลดลงประมาณ 10% เสียน้ำ 100 มล./กก.

Plan

Impression diagnosis

1. Diagnostic plan

–

2. Therapeutic or Treatment
3. Norfloxazin ( 400 mg ) 1 tab ๏ bid pc # 3 day (10-15 mg/kg/d)
4. Domperidone 1 tab ๏ tid ac
5. จิบบ่อยๆ

แนวทางการรักษาอุจจาระร่วงจากบิดไม่มีตัว/บิดชิเกลลา คือ การใช้ยาปฏิชีวนะ และการรักษาประ คับประคองตามอาการ ในที่นี้จะกล่าวถึง หลักการรักษาอาการท้องเดินโดยทั่วไปดังนี้

1. ควรงดอาหารแข็ง อาหารรสจัด และอาหารที่มีกาก ( เช่น ผัก ผลไม้) ให้กินอาหารอ่อนหรืออาหารเหลว เช่น ข้าวต้ม โจ๊ก น้ำข้าว น้ำหวานแทน ในทารกให้ดื่มนมแม่ตามปกติ ถ้าดื่มนมผงในระยะ 2-4 ชั่วโมงแรก ให้ผสมนมเจือจางลงเท่าตัว แล้วค่อยให้กินนมผสมตามปกติ
2. การให้สารละลายเกลือแร่
   2.1 ผู้ป่วยยังกินได้ ไม่อาเจียนหรืออาเจียนเพียงเล็กน้อย ให้กินสารละลายน้ำตาลเกลือแร่โดยผสมผงน้ำตาลเกลือแร่ขององค์การเภสัชกรรมกับน้ำสุกดื่มกินต่างน้ำบ่อยๆ ครั้งละ 1/2 – 1 ถ้วย (250 มล.) หรือจะใช้น้ำเกลือผสมเองก็ได้ โดยใช้น้ำสุก 1 ขวดแม่โขงกลม (หรือขวดน้ำเปล่าใหญ่ คือขนาดประมาณ 750 มล.) ผสมกับน้ำตาลทราย 2 ช้อนโต๊ะ (25-30 กรัม) และ เกลือป่น 1/2 ช้อนชา (1.7 กรัม) หรือจะใช้น้ำอัดลมหรือน้ำข้าวต้มใส่เกลือ (ใส่เกลือ 1/2 ช้อนชาในน้ำอัดลมหรือน้ำข้าว1 ขวดแม่โขง)
   2.2 ถ้าผู้ป่วยมีอาการอาเจียนเล็กน้อย แต่ยังพอดื่มน้ำเกลือหรือน้ำข้าวต้มได้ ให้คอยสังเกตว่าได้รับน้ำเข้าไปมากกว่าส่วนที่อาเจียนออกหรือไม่ ถ้าอาเจียนออกมามากกว่าส่วนที่ดื่มเข้าไป ควรให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำแทนการรักษาด้วยสารน้ำทางหลอดเลือดดำกรณีทดแทนน้ำที่ขาดสมดุล

2.2.1. ทดแทนน้ำที่ขาดสมดุลหรือสูญเสียไป (Deficit fluid) น้ำหนักตัวลดลง 1 กก.เท่ากับสูญเสียน้ำไป 1 ลิตร หรือประเมินจากอาการและอาการแสดง เช่น ขาดน้ำปานกลาง ประเมินว่าสูญเสียน้ำร้อยละ 5 การคำนวณการสูญเสียน้ำดังนี้

1) จากการชั่งน้ำหนัก ถ้าน้ำหนักตัวลดลง 1.5 กก.เท่ากับสูญเสียน้ำไป 1.5 ลิตรหรือ 1,500 ซีซี

2) จากการประเมินอาการและอาการแสดง ถ้าประเมินว่าขาดน้ำระดับเล็กน้อย โดยขาดน้ำไปร้อยละ 3.12 จากเดิมผู้ป่วยหนัก 48 กก. เท่ากับสูญเสียน้ำไป =  3.12/100 X (48 X 1,000 ซีซี) =  1,497.6 ซีซี

การทดแทนวิธีนี้มักทำระยะแรกๆ เช่น ภายใน 8 ชั่วโมงแรก และจะประเมินอาการของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเพื่อปรับเปลี่ยนการให้สารน้ำในแต่ละวันให้สมดุล เช่น ผู้ป่วยเริ่มดื่มน้ำได้ภายหลังให้สารน้ำ 2-4 ชั่วโมง อาจเหลือการทดแทนเพียงการทดแทนที่สูญเสียตามปกติใน 24 ชั่วโมง (ข้อที่ 3)โดยไม่ต้องทดแทนในข้อที่ 2 ที่จะกล่าวต่อไป

2.2.2. ทดแทนน้ำส่วนที่กำลังสูญเสียผิดปกติในแต่ละวัน (Concurrent loss หรือ abnormal loss fluid) คำนวณการทดแทนด้วยวิธีเหมือนข้อ 1 แต่ต้องประเมินการสูญเสียเป็นระยะๆอย่างต่อเนื่อง

2.2.3. ทดแทนที่สูญเสียตามปกติภายใน 24 ชั่วโมง (maintain fluid)โดยใช้กฎของฮอลิเดย์ (วรนุช เกียรติพงษ์ถาวร 2549) คือ

ตัวอย่าง เช่น ผู้ป่วยหนัก 48 กก. ต้องการน้ำทดแทนตามปกติดังนี้

วิธีคำนวณ

น้ำหนักตัว     10 กก. แรก       ต้องการน้ำ                       10 X 100 = 1,000       มล./วัน

น้ำหนักตัว     10 กก. ต่อมา     ต้องการน้ำ                         10 X  50 =   500       มล./วัน

น้ำหนักตัว > 20 กก. ขึ้นไป    ต้องการน้ำ                         20 X 28  =   560       มล./วัน

รวมเป็นทดแทนทั้งสิ้น     1,000 + 500 + 600 =  2,060 มล./วัน

ผู้ใหญ่ ให้น้ำเกลือชนิด 5% เดกซ์โทรสในนอร์มัลซาไลน์ (5% D/NSS) หรือนอร์มัลชาไลน์(NSS) 1,000-2,000 มล.ใน 12-24 ชั่วโมง ถ้ามีภาวะขาดน้ำปานกลางหรือรุนแรงในระยะ 1-2 ชั่วโมง ควรให้น้ำเกลือหยดเร็ว ๆ จนกระทั่งชีพจรเต้นช้าลงและแรงขึ้น ความดันกลับคืนเป็นปกติ จึงค่อยหยดช้าลง

เด็ก ให้น้ำเกลือขนาด 5% เดกซ์โทรสใน 1/3 นอร์มัลซาไลน์ (5% D/1/3 NSS) ขนาด 100 มล. ต่อ น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมใน 24 ชั่วโมง ถ้ามีภาวะขาดน้ำรุนแรง ในระยะ 1-2 ชั่วโมงแรก ให้ขนาด 20 มล.ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมใน 1 ชั่วโมง ขณะให้น้ำเกลือ ควรเฝ้าดูอาการอย่างใกล้ชิด และใช้เครื่องฟังตรวจฟังปอดบ่อย ๆ ถ้ามีอาการหน้าบวม หอบตัวเขียว หรือฟังปอดมีเสียงกรอบแกรบ (crepitation) แสดงว่าให้น้ำเกลือเร็วหรือมากเกินไปควรหยุดน้ำเกลือและรายงานแพทย์

3. ยาแก้ท้องเดิน ไม่มีประโยชน์ในการรักษาอาการท้องเดิน และถ้าใช้ผิด ๆ อาจเกิดโทษได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กเล็กและผู้ป่วยที่มีสาเหตุจากโรคติดเชื้อ ดังนั้นในปัจจุบันจึงไม่แนะนำให้ใช้ยาแก้ท้องเดินแต่เน้นที่การให้สารละลายน้ำตาลเกลือแร่
4. ยาปฏิชีวนะ ส่วนใหญ่ไม่ต้องให้ ควรให้เฉพาะรายที่สงสัยเป็นบิด, อหิวาต์หรือไทฟอยด์ ซึ่งยาที่ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นบิดนั้นคือยา Norfloxacin, Ofloxacin, และ Ciprofloxacin
5. ถ้าทราบสาเหตุของอุจจาระร่วง ให้รักษาตามสาเหตุ
6. ควรติดตามดูการเปลี่ยนแปลงของโรค ถ้าถ่ายรุนแรง อาเจียนรุนแรง มีภาวะขาดน้ำมากขึ้น มีภาวะขาดน้ำรุนแรงหรือช็อก อย่างใดอย่างหนึ่ง ควรส่งโรงพยาบาลโดยด่วน โดยให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดมาระหว่างทางด้วย อาการที่แสดงว่าผู้ป่วยดีขึ้น ได้แก่
   – ถ่ายและอาเจียนน้อยลง
   – ภาวะขาดน้ำลดน้อยลง
   – ปัสสาวะออกมากขึ้น
   – น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น
   – หน้าตาแจ่มใส ลุกนั่ง หรือเดินได้ เด็กเล็กเริ่มวิ่งเล่นได้
7. ในรายที่เป็นเรื้อรัง ถ้ามีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลดหรือถ่ายเป็นมูกหรือมูกปนเลือด หลังเข้านอนกลางคืนต้องตื่นขึ้นถ่ายท้องตอนดึก หรือมีอาการอุจจาระราด (กลั้นไม่อยู่) ควรแนะนำไปตรวจหาสาเหตุที่โรงพยาบาล
8. Education
9. ให้ความรู้เรื่องโรคอุจจาระร่วง ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งเด็กจะมีอาการปวดท้อง อุจจาระร่วง อาเจียน ทานอาหารและน้ำลดลง ทำให้เกิดการขาดน้ำได้ เพื่อป้องกันภาวะช็อกที่เกิดจากการขาดน้ำและเป็นอันตรายต่อเด็กควรให้เด็กดื่มน้ำตาลเกลือแร่เพื่อชดเชยน้ำที่สูญเสียไป
10. ให้คำแนะนำถึงเหตุผลของการใช้ยาในกลุ่มที่มีข้อบ่งชี้ห้ามใช้ในคนที่อายุต่ำกว่า 18 ปี ว่า ชนิดนี้มีความปลอดภัย มีความจำเพาะในการกำจัดเชื้อบิดชิกเกลล่า ซึ่งรายงายผลข้างเคียงจากการใช้ยานี้ในมนุษย์มีน้อยมาก จึงสามารถทานได้อย่างปลอดภัย พร้อมแนะนำให้ดื่มน้ำเกลือแร่ โดยจิบทีละน้อย เพื่อให้ลำไส้ดูดซึมไปเลี้ยงร่างกาย ทดแทนน้ำที่สูญเสียไป ถ้ากินในปริมาณมากจะทำให้เกิดการอาเจียน ร่างกายไม่สามารถดูดซึมได้
11. 3. ควรรับประทานอาหารที่สุก สะอาด อาหารที่เก็บในฝาชีหรือตู้กับข้าวต้องนำมาอุ่นก่อนกินทุกครั้ง ดื่มน้ำต้มสุกและสะอาดทุกครั้ง
12. ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังรับประทานอาหาร,หลังถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะทุกครั้ง

5.ถ่ายอุจจาระลงในส้วมที่มิดชิด เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อ

6. ตัดเล็บให้สั้นเพื่อลดการสะสมของเชื้อ
7. รักษาความอบอุ่นให้ร่างกายโดย ถ้าอากาศหนาว ควรสวมเสื้อผ้าให้หนา ห่มผ้าห่มตอนกลางคืน อาบน้ำอุ่น เพราะเชื้อไวรัสสามารถทำให้เกิดโรคกระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบได้ หรือทำให้อุจจาระร่วงได้เช่นกัน
8. รับประทานอาหารได้ตามปรกติ ควรงดอาหารรสจัดเพราะทำให้ระคายเคืองกระเพาะอาหารและลำไส้
9. ทานยาตามแผนการรักษา

10.ให้ผู้ป่วยท่องและปฏิบัติตามสโลแกน “กินของร้อน ใช้ช้อนกลาง ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังรับประทานอาหารหรือเข้าห้องน้ำทุกครั้ง”

4. Follow – up

แพทย์ให้ยาไปรับประทานที่บ้าน แต่ก็ยังไม่ตัดประเด็นไส้ติ่งอักเสบทิ้งแต่อย่างใด คือต้องนัดผู้ป่วยมา F/U อีก 3 วัน เพื่อดูความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น ถ้ามีอาการถ่ายเหลวหรืออาเจียนไม่หยุด อ่อนเพลียมาก ให้รีบมาพบแพทย์ พร้อมให้คำแนะนำในการสังเกตอาการเบื้องต้นของการเป็นไส้ติ่งอักเสบ ถ้ามีอาการปวดท้องย้ายตำแหน่งมาที่ท้องน้อยด้านขวา กดแล้วเจ็บ หรือกดปล่อยแล้วเจ็บ หรือให้รีบกลับมาพบแพทย์โดยเร็ว

จากการติดตามผู้ป่วยโดยไปเยี่ยมที่บ้านพบว่าผู้ป่วยหายจากการไข้ ปวดบิดท้อง ถ่ายเหลวคลื่นไส้ อาเจียนแล้ว โดยอาการดีขึ้นในวันที่ 2 หลังจากรับประทานยา อาการปวดเบ่งดีขึ้นและกลับมาถ่ายอุจจาระเป็นปกติในวันที่ 4 หลังรับประทานยาฆ่าเชื้อเม็ดแรกที่รับมาจากโรงพยาบาล พร้อมกันนี้จึงได้ให้สุขศึกษารายกลุ่มในครัวเรือนและเพื่อนบ้านใกล้เคียงในการสร้างความตระหนักและให้ความสำคัญกับพฤติกรรมการป้องกันโรคอุจจาระร่วง การปลูกฝังสุขบัญญัติ 10 ประการในครัวเรือน เน้นให้ผู้ป่วยท่องและปฏิบัติตามสโลแกน “กินของร้อน ใช้ช้อนกลาง ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังรับประทานอาหารหรือเข้าห้องน้ำทุกครั้ง” ซึ่งผู้ป่วยและญาติก็แสดงความขอบคุณในการดูแลเอาใจใส่ผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดด้วยการมอบกล้วยหอมทองมา 2 หวีใหญ่ๆ เป็นอะไรที่น่าประทับใจอย่างยิ่ง

การค้นคว้ายา

1. Norfloxacin

รูปแบบ Tablet  100 mg  200mg  และ400 mg

ข้อบ่งใช้                 ใช้รักษาโรคติดเชื้อแกรมลบ ได้แก่

1.การติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ และอวัยวะสืบพันธุ์ เช่น กระเพาะปัสสาวะอักเสบ ต่อมลูกหมากอักเสบเฉียบพลัน กรวยไตอักเสบ หนองใน แผลริมอ่อน

2. การติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร เช่น อหิวาต์ บิดชิเกลลา

ขนาดและวิธีใช้  –  เด็ก รับประทานครั้งละ (10-15 mg/kg/d)วันละ 2  ครั้ง นาน 3 วัน

            ฤทธิ์ข้างเคียงและอาการไม่พึงประสงค์

1. พบอาการได้ เช่น มีผื่นขึ้น ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน

2.ยานี้อาจเสริมฤทธิ์ของการต้านการแข็งตัวของเลือด

3.ยาลดกรดอาจลดการดูดซึมของยานี้

4.ไม่ควรใช้ยานี้ในหญิงตั้งครรภ์ หญิงให้นมบุตร อายุต่ำกว่า 18 ปี แต่ในผู้ป่วยรายนี้แพทย์พิจารณาให้เพราะพบการติดเชื้อแบคทีเรียชัดเจน ยาตัวนี้มีความจำเพาะในการกำจัดเชื้อโรคและครอบคลุมการกำจัดเชื้อโรคได้หลายชนิด อย่างมีประสิทธิภาพ อีกอย่างผู้ป่วยได้รับยาในระยะเวลาสั้นจึงไม่น่าจะเกิดผลข้างเคียงใดๆ และในตัวยาเองก็มีความปลอดภัยสูง

            ข้อควรระวัง            

ผู้ที่มีประวัติแพ้ยาและยากลุ่มควิโนโลนเช่น กรดนาลิดิซิก ofloxacin , pefloxaxin , cyprofloxacin    ไม่ควรให้ในหญิงตั้งครรภ์

2. Domperidone

           รูปแบบ                      syrup  ,ชนิดเม็ด

           ข้อบ่งใช้      ใช้บรรเทาอาการเบื่ออาหาร  อาการคลื่นไส้อาเจียน

ขนาดและวิธีใช้  ผู้ใหญ่ 10–20 มก.รับประทานวันละ 3–4 ครั้งหรือ 15–30 นาที ก่อนรับประทานอาหาร

เด็ก  1.25 มก./น้ำหนักตัว 5 กก. รับประทานวันละ 3–4 ครั้งหรือ 15– 30 นาที ก่อนรับประทานอาหาร       

ฤทธิ์ข้างเคียงและอาการไม่พึงประสงค์

                                มีการหดเกร็งของกล้ามเนื้อหน้าท้อง  ปวดท้อง  ซึ่งพบได้น้อย

3. ORS

ประเภท เป็นยาทดแทนการเสียน้ำในร่างกาย

ข้อบ่งใช้ ทดแทนการเสียน้ำในร่างกายในรายที่มีอาการท้องร่วง หรือในรายที่มีอาการอาเจียน หรือเสียเหงื่อมาก แก้อาการกระหายน้ำและป้องกันการช็อคเมื่อร่างกายขาดน้ำ

ขนาดและวิธีใช้ อายุต่ำกว่า 6 เดือน ดื่มวันละ 2 – 3 แก้ว

                                6 เดือน – 2 ปี                       ดื่มวันละ 3 – 4 แก้ว

2 ปี – 5 ปี                              ดื่มวันละ 5 – 10 แก้ว

5 ปี ขึ้นไป                             ดื่มได้ตามต้องการ หรือตามแพทย์สั่ง

คำเตือน                 1. ผู้ป่วยโรคไต หรือโรคหัวใจ ควรปรึกษาแพทย์ก่อนใช้

2. ถ้าผู้ป่วยยังมีอาการอาเจียนมาก เหงื่อออกมาก ตัวเย็น หมดสติ ควรรีบนำส่งโรงพยาบาล
3. อย่าละลายผงน้ำตาลเกลือแร่ในน้ำร้อน
4. เมื่อละลายน้ำแล้ว หากทิ้งไว้เกิน 24 ชั่วโมง ยาจะบูดเสีย ไม่ควรใช้

บรรณานุกรม

นวลจันทร์ ปราบพาล. (2549).  การซักประวัติและตรวจร่างกายในเด็ก. กรุงเทพมหานคร: ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.

นงณภัทร  รุ่งเนย. (2550). การประเมินภาวะสุขภาพสำหรับพยาบาลเวชปฏิบัติ. เพชรบุรี: มุมหนึ่ง พรินติ้ง.

ประไพ โรจน์ประทักษ์. (2551). เวชปฏิบัติทางการพยาบาล (พิมพ์ครั้งที่ 3). กรุงเทพมหานคร: บริษัทธนาเพรส จำกัด.

กำพล ศรีวัฒนกุล  และคนอื่นๆ. (2541).  การใช้ยาฉบับสมบูรณ์. กรุงเทพมหานคร: บริษัทสยามสปอร์ต

ชินดิเคท จำกัด.

ธิดา นสานนท์, ปรีชา มนทกานติกุล และสุวัฒนา จุฬาวัฒนทล. (2552). คู่มือการใช้ยาสำหรับบุคลากรสาธารณสุข (พิมพ์ครั้งที่ 5). กรุงเทพมหานคร: บริษัท ประชาชน จำกัด.

ปราณี ทู้ไพเราะ.  (2548).  คู่มือยา Handbook  of  drug. กรุงเทพมหานคร: แอล ที เพรส จำกัด.

สุรเกียรติ อาชานุภาพ.(2553). ตำราการตรวจรักษาโรคทั่วไป (พิมพ์ครั้งที่ 5). กรุงเทพมหานคร: สำนักพิมพ์หมอ  ชาวบ้าน.

วราภรณ์ บุผญเชียง และวิลาวัณย์ เตือนราษฎร์. (2556). การรักษาพยาบาลโรคเบื้องต้น. (พิมพ์ครั้งที่ 2). เชียงใหม่: สำนักพิมพ์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.

Nakhu.com

พยาบาลชุมชนคนหนึ่ง ที่อยากแบ่งปันประสบการณ์ต่าง ๆ ที่ผ่านเข้ามาในชีวิต ต้องการถ่ายทอดเรื่องราวต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นในอำเภอนาคู จังหวัดกาฬสินธุ์ ซึ่งเป็นถิ่นกำเนิด เชิญทุกท่านร่วมแบ่งปันเรื่องราว ความรู้ ประสบการณ์ ด้วยกันนะครับ